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针刀治疗腰腿疼痛产生并发症3例探讨

20038-20078月临床运用针刀治疗棘间韧带损伤、腰椎间盘突出症等69例腰椎疾病中,出现因针刀治疗致头昏、头痛、眩晕3例,总结报道如下:

1临床资料

1.1 基本情况

3例患者均为农村女性,年龄在4351岁,既往无高血压及类似头痛、眩晕症状等,临床诊断为棘间韧带损伤2例,其中L2-3L3-4棘间1例,L3-4L4-5棘间1例;另1例为L4-5椎间盘突出症。

1.2棘间韧带损伤诊断与纳入标准[1]

1)有脊柱扭转性外伤史;(2)棘突间有深部胀痛,但浅表痛不明显,伴有深压痛;(3)脊柱微屈被动扭转时,引起疼痛加剧;(4)一般无下肢症状;(5)排除其他如骨折、肿瘤、结核及腰椎小关节紊乱等引起腰痛的原因。

1.3腰椎间盘突出症诊断与纳入标准

1)多见于2050岁的青壮年;(2)腰痛伴典型的坐骨神经痛,久行、久站或咳嗽等腹压增高时症状加重;(3)下肢麻木,多见于小腿后外侧,足背、足外侧缘麻木或皮肤感觉减退;(4)脊柱侧弯,棘旁压痛与按压放射痛;(5)患侧直腿抬高试验及加强试验阳性;(6)肌力减弱或反射减弱或消失;(7)按软组织外科学中的腰脊柱三种试验检测阳性,排除椎管外软组织疼痛疾病者[2]。(8)腰椎X片见脊柱侧弯,CTMRI检查提示椎间盘突出者;(9)除外腰椎骨性椎管狭窄、骨折、肿瘤、结核等。

1.4治疗方法

1.4.1针刀治疗

1)棘间韧带损伤针刀手术

患者俯卧位,脊柱微屈,腹部垫枕,在找准棘突间有深在性压痛处,定点、消毒,用一次性4号针刀,刀口线和脊柱纵轴平行,压在后正中线上,从标记处快速垂直刺入皮肤后,缓缓推进,寻找有坚硬感、或患者诉有酸胀感时,即为病变部位,先纵行剥离23下,再将针柄先后分别朝头侧、尾侧倾斜和脊柱纵轴成3045°角,在该棘间韧带上下棘突附着处,沿棘突矢状面纵行剥离,遇硬结或紧绷感则切割36刀,至手下有松动感为止;拔针刀后按压片刻,以创可贴覆盖,嘱3日内创口处勿污染,预防感染。

2)腰椎间盘突出症针刀手术

①外口松解术:体位同上。定点、消毒,用一次性3号针刀,在距后正中线34cm处、罹患椎间隙患侧横突处进针刀,刀口线和脊柱纵轴平行,垂直皮面快速刺入皮肤后,缓缓推进,寻找到横突下侧边沿,向下转动刀锋,针刀沿下侧边沿探入12mm,让刀锋顺着横突边沿向内侧移动,当针刀移动遇到骨性阻碍时,即到达横突根部,椎间孔的上外侧,此时,针刀刃端向尾侧倾斜,将刀锋转动45°,使刀口线与神经根走行的方向平行,沿椎间孔的内侧壁探索性进针刀,针刀刃端逐渐向头侧、靠正中线移动,如患侧下肢出现骤然触电样麻胀抽动,说明刀锋已经触碰到神经根;若无触电感或放散感,可将针刀向内下方稍作摆动23下,幅度不超过1cm。期间遇硬结或紧绷感(无麻胀)则切割25刀,至手下有松动感为止;拔针刀后处理同上。

②内口松解术:体位、无菌操作、针刀器械同上;在罹患椎间盘同位棘间旁开0.51cm(黄韧带及侧隐窝治疗点),刀口线与脊柱纵轴平行,垂直于皮肤快速进针,经棘上、棘间韧带探索深入,有突破感即表明刺达黄韧带,针柄向健侧倾斜45°左右,刀口线向与后正中线成45°,向患侧侧隐窝刺入约1cm左右,后将针身向外上方为主来回拨动,患侧下肢出现骤然触电样麻胀抽动,说明刀锋已经触碰到神经根;期间若遇绷紧感、硬结可切割松解25刀,至手下有松动感即可;术毕处理同上。

1.4.2手法治疗

1)棘间韧带损伤可不用手法治疗。(2)腰椎间盘突出症:于针刀治疗后进行;患者俯卧,A助手站于手法治疗床上,双手握住患肢踝部近侧,向上用力,使膝关节屈曲90°,医者与B助手站于患者两侧,均用双手拇指指腹压于患椎间隙两侧,三者协同反复用力、放松,连续30次左右。

2结果

在三年多运用以上针刀手术方法治疗69例棘间韧带损伤、腰椎间盘突出症等患者的过程中,共有3例患者在针刀手术后出现头痛、头昏等症状,卧床休息时症状减轻,直立位时症状加重等;经静脉滴注低分子右旋糖酐500ml+香丹注射液20ml扩容;生脉注射液20ml+黄芪注射液20ml+5%葡萄糖注射液250ml养心通脉,益气养阴;每晚口服西比灵胶囊10mg;头痛症状重者加口服颅痛定30mg,每日3次对症治疗;必要时,配合颈部手法治疗。经以上处理后3例患者均完全康复。

3讨论

通过3例患者在针刀手术后出现的并发症以及处理等,我们认为主要有以下几方面的原因:

其一,棘间韧带损伤针刀治疗以及腰椎间盘突出症的针刀椎管内、外口松解是闭合性手术,属盲针操作,只能根据解剖位置关系、治疗时的针感和手感来把握进针的深浅;蛛网膜下隙在L1-S2间扩大,称终池;硬脊膜在腰段的厚度只有0.330.66mm,比颈胸段更薄,且硬脊膜与脊髓蛛网膜之间只有一个潜在的腔隙,相互紧贴,所以在刺破硬脊膜的同时会刺破脊髓蛛网膜[3];按正常的穿刺程序,应经过两次“落空感”才会到达蛛网膜下隙,进针较快时,常将黄韧带和硬脊膜一并穿刺,此时只有一次“落空感”[4];如果治疗时稍有疏忽,或缺乏相关针刀手术经验,则刺破硬脊膜后仍在“切割”,就极易出现脑脊液外漏,产生体位性头痛等低颅压综合征的临床症状。

其二,由于3例患者均为门诊治疗,家离治疗地较远,治疗后均乘车、步行返家,可能因为反复颠簸,致硬脊膜与脊髓蛛网膜下隙的破损裂口逐渐增大,脑脊液渗漏增加。

其三,3例患者的年龄均在围绝经期中,气血虚弱,机体的内分泌减退紊乱、情绪多变,各种自身调节能力低下;由于对针刀治疗的恐惧,加之针刀治疗时的疼痛刺激,易引起患者脑血管紧张痉挛,出现头昏、头痛、眩晕等症状。

其四,腰部针刀治疗都是俯卧位,如果患者保持该体位的时间较长,且有不舒适之感,因而在直立位时更容易出现头痛,头昏等不适症状。

如果对患者仔细沟通、术前准备充分、体位姿势舒适恰当、精心手术、术后慢慢改变体位,避免剧烈活动,保持术后卧床休息12天,则可以减少脑脊液的漏出量,最大可能避免针刀手术并发症的发生。即便发生后,可用低分子右旋糖酐改善微循环,香丹注射液扩容,改善脑微循环;生脉注射液具有益气养阴、复脉固脱的作用,对伴有心悸,气短而排除了其它气质性疾患者,疗效极佳;黄芪注射液有益气养元、养心通脉之效;西比林胶囊、颅痛定对症治疗。

参考文献:

[1]朱汉章.针刀医学原理[M].第一版.北京:人民卫生版社,2002.649741-742.

[2]宣蜇人.宣蛰人软组织外科学[M].上海:文汇出版社,2000.53-58.

[3]张励才.麻醉解剖学[M].北京:人民军医出版社,2001.221-226.

[4]徐启明,李文硕.临床麻醉学[M].北京:人民军医出版社,2002.118.


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